FORMAT: SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA KPPS

 SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA 

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                             :         ……………………………………………….

Jenis Kelamin                :         ……………………………………………….

Tempat Tgl.Lahir/Usia   :         …………………………………./…..tahun

Pekerjaan/Jabatan        :         ……………………………………………….

Alamat                           :         ……………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Bima :

1.        setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.        mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3.        tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

4.        tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5.        bebas dari penyalahgunaan narkotika;

6.        tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

7.        belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

8.        tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

9.        tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan

10.    mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

11.    Tidak mempuyai penyakit penyerta ( komorbiditas ).

12.    Mentaati segala protocol kesehatan pencegahan dan penyebaran Virus Corona Disease 2019 ( COVID 19 )

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Bima

 

 

                                                          ……………, ………….. ………….

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan